• 姓        名：
• 民        族：
• 性        别：
• 男士女士
• 出生日期：
• 200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920 年 123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日
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• 请选择北京天津河北山西内蒙辽宁吉林黑龙江上海江苏浙江安徽福建江西山东河南湖北湖南广东广西海南重庆四川贵州云南西藏陕西甘肃青海宁夏新疆香港澳门台湾其它 请选择 如：山西省太原市五龙口街678号）
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